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揭开抑郁症黑箱（第2页）

诊断确实是一个难题。精神类疾病的诊断，不能靠化验和仪器，主要靠问诊。而问诊，主观性很强。比如，有个大夫他自己得过抑郁症，他有可能主观地把好多人都看成是抑郁症。

抑郁症和焦虑症、双相情感障碍以及精神分裂症，有时候因为症状有交叉，所以鉴别诊断很难。如果误诊，治疗效果会适得其反。

在抑郁症知识未普及前，约20%的抑郁症患者因伴随幻觉和妄想，被误诊为精神分裂症。对抑郁症认识提高后，双相情感障碍抑郁发作，又容易被误诊为单相抑郁发作，就是平常所说的抑郁症。

双相情感障碍是指发病以来，既有躁狂或轻躁狂发作又有抑郁发作的一种心境障碍。它和抑郁症虽然都属于心境障碍，但在治疗原则上显著不同。

双相情感障碍的自杀率高于抑郁症，如果按照抑郁症治疗，一是对抗抑郁药物有抵抗而让人感到难治；二是解除抑郁后，会导致转向躁狂，发病频率明显加快。发作频率越快，治疗难度越大，患者自杀风险越高。

要做到正确诊断，有什么样的原则？

首先详细询问病史。准确的精神检查结合其他相似患者的临床经验，时间长了就形成基本准确判断。

比如，抑郁症、双相和精神分裂患者在社会交往和社会适应及社会功能方面都是不一样的。抑郁症的病人其实更接近正常人，你和他交流，能感受到他和正常人很接近，思路很清晰，他的痛苦体验也很高；双相情感障碍就有一些脱离主流的表现，会有一些精神病症状掺杂其中；精神分裂症患者基本上没有正常的思路，情感表达很糟糕，完全游离在一个正常人群之外。

如果为精神疾病画一个谱系，那么抑郁症在最左边，精神分裂症在最右边，双相在中间。从左到右，越来越脱离社会。

那误诊率高吗？

应该挺高的。像北、上、广这几个城市，识别率比较高。一些偏远的基层医院，误诊就比较多。

用药

抑郁症临床表现有多种变异性，不同的药，药性有差别；同一种药，不同的病人反应也有差别。选药时，既要把握某一种药的药性，又能合理评估它对于病人的效果。

诊断容易出错，用药呢？

用药也很复杂。刚才提到，抑郁症和大脑内三种神经递质（5—羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺）的浓度有关。治疗抑郁症的药物，大都是针对这三种神经递质开发的。

最早的治疗抑郁症药物异烟肼的发现，纯粹是一个偶然。当时的异烟肼是抗结核病药物，可是在做药物实验时，意外发现结核病患者服用异烟肼后会改善情绪。顺着这个路径，第一代抗抑郁症药物就被研制出来了。

至今，抗抑郁症药物经过不断改进，已经发展了很多代。比如，单一作用于5—羟色胺的一类药是SSRIs系列，包括六种药，其中最常见的就是百忧解；单一作用于去甲肾上腺素的，称为NE系列，比如瑞波西汀；单一作用于多巴胺的是DA系列，比如安非他酮；还有双重作用于5—羟色胺和去甲肾上腺素的，是SNRI类，如文拉法辛；还有去甲肾上腺素及特异性5—羟色胺抗抑郁药，叫Nassa系列，如米氮平，等等。总共几十种药。

如果不同类、不同种的药物，排列组合起来，可能的选择就更多了。

选药的难度在哪里？这么多种药，如何选药和确定组合呢？

抑郁症的一大特点是特质性，临床表现也有多种变异性；不同的药，药物特点有差别；同一种药，用在不同的病人身上，反应也有差别。

所以临床医生选药还是有难度。就是既要把握某一种药的药性，又能合理评估它对于病人的效果。

怎么综合判断？

一定要积累更多的临床经验，同时要更多阅读临床循证文献。你见的病人越多，积累的临床经验就越多。结合循证医学的理论指导，就能把病人分成几种类型，长期下来，就能找到一些规律。

这么多种药，能不能说哪个药更好？

不存在明显的等级关系，选哪个都可以，关键看药物对于病人的疗效、耐受性及安全性。作为医生主要还要积累临床经验、积累用药的感觉。

药物的有效率有多高？

一般单相抑郁的话，有效率还是比较高的，接近70%；如果是双相抑郁，单纯使用抗抑郁药物有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。

如果无效，那怎么办？

如果这种抗抑郁药物疗效不佳，或者耐受性不好，就可以考虑换药。

换药要特别小心、仔细，要考虑到各种风险。病人可能会非常难受。要具体情况具体分析。

您看的病人有没有两三个月都没效果的？

有，当然有。有一些难治性抑郁症的患者，对于许多抗抑郁药物都存在治疗抵抗的问题，需要多方位的评估判断，同时根据既往获得的临床经验，合理选择抗抑郁药物，才有可能改变临床疗效。

能不能用仪器测一测，发现病人缺哪一种神经递质，然后对症下药？

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